las aseguradoras ahora podrán ofrecer coberturas prestacionales

El mercado asegurador argentino acaba de ingresar en un terreno que hasta ahora tenía vedado. A partir de una reciente resolución de la Superintendencia de Seguros de la Nación, las compañías podrán comercializar seguros de salud que, además de su tradicional rol de suma indemnizatoria preestablecida ante, el diagnóstico de una enfermedad, la práctica de una cirugía o una internación, también brinden el acceso a la prestación médica comprometida.

El cambio puede parecer técnico, pero modifica la lógica de estos productos.

Hasta ahora, una póliza podía reconocer una indemnización predeterminada ante el diagnóstico de una enfermedad grave, una intervención quirúrgica o la colocación de una prótesis. El asegurado debía resolver por su cuenta dónde, cómo y con quién atenderse, y, ex post, recibía la compensación establecida en la póliza del seguro.

Con la nueva modalidad prestacional, la aseguradora podrá organizar el acceso a la atención mediante una red de clínicas, médicos, centros de diagnóstico, farmacias y otros prestadores contratados. El seguro dejará de responder solamente con dinero. También podrá responder con atención médica.

La Resolución 258/2026 elimina la prohibición que impedía la comercialización de este tipo de coberturas y establece una obligación central: las aseguradoras deberán garantizar la continuidad asistencial de las personas que estén bajo tratamiento o cuenten con un diagnóstico confirmado. Si una clínica, profesional o establecimiento deja de integrar la red, la compañía aseguradora deberá ofrecer una alternativa de características similares, preservar la zona geográfica de cobertura y asumir los costos adicionales necesarios para evitar la interrupción del tratamiento.

La norma también permite que las pólizas individuales y colectivas contemplen exclusiones por enfermedades preexistentes, un punto que probablemente será eje del debate regulatorio y comercial que comienza.

No es una prepaga, pero puede brindar prestaciones

La habilitación no significa que las aseguradoras se conviertan automáticamente en empresas de medicina prepaga. Una prepaga ofrece una cobertura médica integral y continua, se encuentra alcanzada por el Programa Médico Obligatorio y debe garantizar un amplio conjunto de prestaciones.

El seguro de salud, en cambio, puede concentrarse en acontecimientos o necesidades específicamente definidos en una póliza. Una compañía podría ofrecer, por ejemplo, una cobertura destinada exclusivamente a intervenciones quirúrgicas, rehabilitación, medicamentos oncológicos, trasplantes, prótesis, estudios de alta complejidad o cuidados domiciliarios. También podría desarrollar productos modulares, mediante los cuales cada persona elija las prestaciones que desea contratar según sus necesidades y posibilidades económicas.

La diferencia no es menor. El seguro prestacional no necesariamente sustituirá a una obra social o una prepaga. Podrá funcionar como complemento frente a gastos, tratamientos o servicios que la cobertura principal no contempla o brinda de manera insuficiente.

Una discusión que lleva más de 30 años

El ingreso del seguro al campo prestacional no es una idea nueva. En octubre de 1994 Walter Wörner, consultor en seguros de personas, publicó un artículo titulado “El seguro de salud que se viene”, en el que anticipaba que las transformaciones del sistema sanitario podían impulsar la participación de las compañías aseguradoras. El trabajo analizaba la posibilidad de que las empresas ofrecieran coberturas alternativas y complementarias, contrataran prestadores y se integraran con clínicas, entidades financieras y administradores de servicios médicos.

Tres décadas después, la modificación normativa retoma parte de aquella discusión: ¿qué papel pueden ocupar las aseguradoras dentro de un sistema de salud fragmentado y sometido a crecientes restricciones económicas? El desafío ya no consiste solamente en compensar económicamente las consecuencias de una enfermedad. También implica organizar el acceso, negociar con prestadores, administrar redes y garantizar que la atención prometida esté efectivamente disponible.

Cómo funciona en otros países

No existe un único modelo internacional de seguro privado de salud. Su funcionamiento depende de la organización sanitaria de cada país y del papel asignado al Estado, los empleadores, las aseguradoras y los prestadores.

Estados Unidos: aseguradoras que administran redes completas

Estados Unidos presenta el modelo más desarrollado de aseguradoras que financian y organizan la atención mediante redes de hospitales, médicos, laboratorios y farmacias. En los planes dentro de una HMO (Health Maintenance Organizations), los afiliados deben atenderse generalmente dentro de una red determinada y suelen contar con un médico de atención primaria que coordina las derivaciones. Los planes PPO (Preferred Provider Organization) ofrecen mayor libertad de elección, aunque atenderse fuera de la red contratada suele implicar costos más elevados para el paciente.

Las aseguradoras negocian precios, autorizan prácticas, auditan tratamientos y pagan directamente a los prestadores. El modelo permite administrar los costos y coordinar la atención, pero también genera conflictos por las restricciones de cartilla, las autorizaciones previas y el rechazo de determinadas prácticas.

La principal enseñanza para la Argentina es que una red médica no puede ser sólo una promesa comercial. Debe contar con una cantidad suficiente de prestadores, especialidades, establecimientos y capacidad de atención.

Reino Unido: cobertura para complementar al sistema público

En el Reino Unido, el sistema público de salud brinda cobertura universal. Los seguros privados funcionan principalmente como una alternativa suplementaria. Las personas los contratan para reducir tiempos de espera, acceder a hospitales privados, elegir especialistas o contar con mejores condiciones de internación.

La aseguradora trabaja con una red prestacional y paga directamente a los establecimientos, pero no busca reemplazar integralmente al sistema público.

Es un modelo que podría servir como referencia para la Argentina: coberturas delimitadas destinadas a acelerar diagnósticos, facilitar cirugías programadas, brindar una segunda opinión médica o acceder a determinados tratamientos.

Países Bajos: competencia entre aseguradoras bajo reglas estrictas

En los Países Bajos, todas las personas deben contratar un seguro básico ofrecido por compañías privadas. El Estado establece qué prestaciones debe contener el paquete obligatorio, mientras las aseguradoras compiten por captar afiliados y contratan redes de médicos y hospitales.

Como las compañías no pueden seleccionar solamente a personas jóvenes y sanas, existe un sistema de compensación de riesgos. Las entidades que concentran afiliados con enfermedades más costosas reciben mayores recursos.

La experiencia neerlandesa demuestra que la competencia aseguradora puede convivir con la cobertura universal, pero necesita controles fuertes para evitar la selección de riesgos y garantizar el acceso efectivo.

Francia: seguros para cubrir lo que el sistema obligatorio no paga

En Francia, el seguro público reconoce una parte de los gastos médicos y los seguros complementarios cubren copagos, diferencias de honorarios y prestaciones como óptica, odontología, audífonos o internación. En numerosos casos funciona el denominado “tercer pagador”: el paciente no adelanta el dinero y el financiador abona directamente al profesional, la farmacia o el establecimiento.

Este modelo muestra una oportunidad concreta para la Argentina. Las aseguradoras podrían diseñar productos que cubran las brechas dejadas por las obras sociales o prepagas sin intentar sustituirlas.

Alemania: un seguro específico para la dependencia

Alemania cuenta con un sistema dual, integrado por el seguro social y el seguro privado. Pero su experiencia más relevante para la Argentina es la cobertura obligatoria para los cuidados de largo plazo. El país reconoce que la dependencia no es solamente un problema médico. Una persona puede no estar internada ni atravesar una enfermedad aguda y, sin embargo, necesitar ayuda durante años para movilizarse, alimentarse, higienizarse o permanecer en su vivienda.

El seguro de dependencia puede financiar atención domiciliaria, asistencia personal, centros de día o residencias especializadas.

En una sociedad que envejece, este tipo de protección adquiere una importancia creciente.

Australia: atención privada con información sobre los gastos a cargo del paciente

Australia combina un sistema público universal con seguros privados que cubren internaciones, elección de médicos, hospitales privados, odontología, óptica, fisioterapia y otros servicios. Las compañías pueden celebrar acuerdos con determinados hospitales y profesionales. Sin embargo, algunas prestaciones generan diferencias que quedan a cargo del paciente.

Por eso, uno de los aspectos centrales del modelo australiano es la obligación de informar cuánto pagará el sistema público, cuánto reconocerá la aseguradora y qué monto deberá afrontar el asegurado.

La transparencia sobre copagos, franquicias y diferencias de honorarios será también uno de los desafíos para los productos argentinos.

Qué coberturas podrían comenzar a ofrecerse

La nueva regulación abre un amplio campo para la innovación. Entre los productos que podrían desarrollarse aparecen:

También pueden desarrollarse planes colectivos contratados por empresas para complementar los beneficios de sus empleados. En ese caso, los seguros prestacionales podrían convertirse en una herramienta para atraer y retener talento, reducir el ausentismo y facilitar el acceso a tratamientos que no están incluidos en los planes médicos habituales.

El gran desafío: pasar de prometer dinero a garantizar atención

El ingreso al campo prestacional implica una responsabilidad nueva para las aseguradoras.

En un seguro tradicional, la obligación principal consiste en pagar la indemnización correspondiente ante el diagnóstico o después de ocurrido el siniestro.

En un seguro prestacional, no alcanza con tener capacidad económica. La compañía también deberá contar con una red disponible, gestionar autorizaciones, coordinar turnos y garantizar que el asegurado pueda acceder a la atención prometida.

Esto abre una serie de interrogantes:

¿Qué ocurrirá si no existe un prestador disponible en la localidad del asegurado?
¿Habrá tiempos máximos para autorizar estudios, tratamientos o intervenciones?
¿Podrá elegirse un profesional fuera de la red?
¿Existirá la posibilidad de pedir un reintegro?
¿Cómo se actualizarán los límites frente a la inflación médica?
¿Qué sucederá con un tratamiento cuando termine la vigencia de la póliza?
¿Quién controlará la calidad del servicio de los prestadores?
¿Podrá una compañía negarse a renovar la cobertura de una persona que desarrolló una enfermedad costosa?

Las respuestas definirán si estos seguros se convierten en una verdadera herramienta de acceso a la salud o simplemente en una cobertura limitada para segmentos de bajo riesgo.

La oportunidad de cubrir un vacío

Los seguros de salud representan todavía una porción reducida del mercado asegurador. Según datos presentados por Walter Wörner, al cierre de 2025 explicaban apenas el 1,39% de la producción de los seguros de personas y el 0,21% de la producción total del sector.

Sin embargo, existen condiciones que podrían favorecer su crecimiento.

Una parte de la población no posee cobertura privada. Otra mantiene una obra social o prepaga, pero enfrenta límites, copagos, dificultades de acceso o prestaciones insuficientes.

A esto se suman el envejecimiento demográfico, el aumento de las enfermedades crónicas, el encarecimiento de la medicina y la necesidad de financiar cuidados durante períodos cada vez más extensos.

En ese escenario, los seguros prestacionales podrían ofrecer soluciones más específicas y accesibles que un plan médico integral.

Pero el crecimiento del mercado dependerá de la claridad de los productos y de la confianza que logre construir.

El asegurado deberá saber exactamente qué prestación está contratando, dónde podrá recibirla, qué límites existen, cuánto deberá pagar y qué ocurrirá si la red no puede responder.

Del pago del siniestro a la garantía de atención

La resolución de la Superintendencia de Seguros marca el comienzo de una nueva etapa.

La aseguradora ya no tendrá únicamente la posibilidad de compensar las consecuencias económicas de una enfermedad. También podrá participar en la organización de la respuesta sanitaria.

Eso supone pasar del pago del siniestro a la gestión del proceso asistencial.

La experiencia internacional demuestra que el modelo puede ampliar el acceso, generar competencia y promover nuevos productos. Pero también advierte sobre los riesgos de las cartillas insuficientes, las autorizaciones demoradas, las exclusiones difíciles de comprender y la selección de pacientes de menor costo.

El desafío será lograr que la incorporación de las aseguradoras complemente el sistema existente sin sumar mayor fragmentación.

La pregunta que comienza a plantearse es tan simple como decisiva: ¿el seguro de salud seguirá limitándose a pagar cuando una persona se enferme o ayudará también a garantizar que pueda atenderse?«