Responsabilidad Civil Médica: la persistencia de los reclamos (Parte II)

¿Las mediaciones pre-judiciales y judiciales, sirven? 

En las veinte jurisdicciones de Argentina* en las que el método prejudicial para la resolución de disputas se encuentra institucionalizado, el resultado debería ser de gran utilidad para las partes, y obviamente para los aseguradores, pues les permitiría alcanzar más eficientes y rápidos acuerdos, comparados con un trámite judicial y sus costos.

Sin embargo, la multiplicidad de partes y los diferentes intereses, políticas estacionales del directorio, responsabilidades de quienes recolectan información para el análisis del siniestro, visiones de los consultores médicos internos, o incluso el cuantioso monto de reclamo esbozado en la mediación en una primera instancia, podrían entorpecer llevar el proceso por un monto mayor. También habría dificultad de constatación de los daños alegados en esta etapa por negativa del reclamante y/o de sus asesores, las notificaciones a los requeridos, la integración de todos los co-requeridos al proceso, políticas de acuerdos de los aseguradores y el aprovechamiento de los tiempos que otorga la mediación para lograr el acercamiento de las partes a una solución. A todas estas variables que pueden acortar o alargar los tiempos de resolución, sobre todo en la actualidad post cuarentena, hay que adicionar las mediaciones virtuales.

A ello debe sumarse que en el 95% de los casos, las mediaciones son de las denominadas “privadas”, en contraposición con las “públicas”, y pese a que es más rápida y amigable la apertura de las primeras para quienes las solicitan, muchas veces los letrados de los requirentes no están convencidos de su utilidad, y las cierran muy rápidamente, tomándolas como un mero trámite administrativo previo a la demanda Pese a todo, los aseguradores de este riesgo han tenido muy buenos resultados en la gestión de los siniestros en mediación, cuando han podido trabajar con dedicación, a punto tal que hay un promedio de más del 35% de cierres con acuerdo y pago sobre el total de reclamos por esa vía.

No podemos pasar por alto que a partir del momento en que el asegurador acepta el siniestro y se fija o propone un monto indemnizatorio dentro de los límites de la suma asegurada, vencido el plazo del Art.56 de la Ley de Seguros, empezará a correr la mora del asegurador, si se produce un incumplimiento contractual de su parte.

¿Y los mediadores, qué tal?

No todos los mediadores favorecen el alcance de la resolución del conflicto por las partes o tratan de mantenerla “abierta” para alcanzar la solución, así como muchos letrados, representantes tanto de los requirentes como de los requeridos, tampoco quieren hacerlo. No comprenden el valor de la resolución del conflicto sin necesidad de entrar en un juicio. Subestiman esta posibilidad, y otro tanto ocurre con los aseguradores, quienes descartan determinados rubros indemnizatorios en esta etapa, mientras que el profesional que concurre en su representación y en la del asegurado no siempre conoce para qué asiste. Entonces el ansiado acercamiento de las partes, no se produce. Todo se reduce a “encontrar el número que sirva para todos”.

En praxis médica la mediación debería poseer determinados estándares de calidad para que la actuación por parte del mediador cuanto de los requirentes y requeridos como de sus asesores, sea de mucha mayor profundidad de la que poseen. Las secuelas de un choque en un guardabarros, no es lo mismo que una fractura mal tratada en ése mismo evento. Convengamos que al asegurador, la pauta fijada por la SSN para reservas por siniestros pendientes en mediación, no le favorece. Las partes no tienen demasiada oportunidad de lograr el acercamiento. El sistema y el método conspiran contra ello.

Los aseguradores han impuesto con sobrada razón, una vez que todas las partes se han integrado a la mediación -intervalo que se aprovecha para la obtención y análisis de la documentación clínica-, la denominada revisación del entonces paciente por los médicos consultores de cada parte. La instancia se da en una sola reunión -una expectativa de máxima que no siempre se alcanza- y sin la presencia de los letrados, ocasión a la que se denomina la “Junta Médica”.

Más allá de los problemas de agenda de todas las partes, también ocurre que muchas veces los letrados de los requirentes se niegan a que ello acontezca, lo cual coadyuva al retraso del trámite, y muchas veces favorece que se entable la demanda. Es como negarle al inspector de la compañía que vaya a evaluar cuánto cuesta reparar un guardabarros.

Una cuestión importante a tener en cuenta por los PAS es que en mi experiencia, de las circunstancias que transcurren tras la apertura del siniestro, ellos quedan aislados, tanto del curso de la mediación, como del proceso judicial en caso de que a ello se llegara. Estoy convencido de que el seguimiento, la información y comentarios al asegurado, sería una demostración de proactividad que fidelizaría la relación con el asegurado/cliente.

¿Y por qué se llega a juicio?

En primer lugar debemos recordar que en un principio eran muy pocas las jurisdicciones donde la mediación se encontraba establecida como trámite previo al juicio. Hoy en día de las veintitrés provincias y un distrito federal solo son tres las que no poseen sistema de mediación prejudicial obligatoria: La Rioja, Tierra del Fuego y Santiago del Estero. Esto nos indica que podrían existir en praxis médica muchas más mediaciones, si bien, en un rápido análisis de mercado las mencionadas provincias poseen otorgadas pocas coberturas asegurativas, por falta de requerimiento.

Seguidamente pues, muchas son las veces en que los montos de reclamo son tan elevados y superan con creces la suma asegurada, que se hace imposible la negociación, y se prefiere dejar que el proceso avance y tal vez lograr acuerdos antes de la apertura a prueba -una vez que se conoce lo que ha escrito la parte actora y cómo piensa probarlo. En definitiva, el 40% de los reclamos ha sido iniciado rápidamente con un juicio civil, con beneficio de litigar sin gastos y en algunos casos medidas de prueba anticipada. En ciertas ocasiones se ha pedido la pericia médica como prueba anticipada, con escaso éxito para el otorgamiento. A su vez todos estos procesos judiciales deben ser registrados por las aseguradoras en sus registros de actuaciones judiciales, y es sabido que, por cada reclamo judicial, existe un beneficio de litigar sin gastos, lo cual prácticamente duplica el número de procesos judiciales abiertos.

Si bien la cobertura de responsabilidad civil profesional médica, ya sea individual como institucional, recién comenzó a desarrollar su actividad en enero de 1980, ya es tiempo suficiente como para haber evaluado el resultado en materia de condenas, el que sigue siendo bajo, pese a que el índice de litigiosidad se mantiene elevado y el monto de los reclamos es cada vez de mayor envergadura.

Desde fines del siglo XX hasta la actualidad el índice de condenas ha ido en aumento y hoy podemos afirmar con un alto grado de certeza que es del 17%. Para llegar a este número hay que hacer un gran esfuerzo político, que permita ir lentamente compartiendo información entre aseguradores, cosa que lamentablemente no ocurre.

El índice informado no puede ser utilizado como premisa, para concluir que los reclamos contra los médicos son infundados, pues en general los aseguradores han pagado cientos de acuerdos por reclamos en mediación, en juicio y por sentencias por varios millones de pesos, así como acuerdos en juicio y extrajudiciales.

Parafraseando a un colega: los aseguradores en general han dejado llegar a sentencia aquellos casos que estaban convencidos que habrían de ganar, pero que les fue imposible acordar pues su monto era desmedido. No coincido con dicha apreciación, ni con la eventual conducta del asegurador, ya que esa política, en estas latitudes, el paso del tiempo y el sistema de la sentencia, coloca infaliblemente al asegurado frente a una situación de infraseguro temeraria, y al asegurador frente a la complicación de sus reservas por siniestros.«