El fraude bajo una mirada ética

Por el
Prof. Jorge Femia,
PAS y Docente
El fraude que afecta al mercado asegurador, avanza y produce una catástrofe en nuestra actividad y en la sociedad misma. Las causas del por qué se produce y crece este flagelo las podemos encontrar en el mismo entorno social, particularmente en el cambio del sistema de valores.
Para que los seres tengamos responsabilidad antes nuestras conductas deberíamos tener sensibilidad frente a un valor. Esta sensibilidad frente al valor ha ido cambiando a lo largo de los años y así modificándose la responsabilidad moral de gran parte de la población mundial. Podemos concordar que no es un problema solo de los argentinos.
Hoy el valor que se le otorga a las riquezas materiales supera a los valores éticos como pueden ser el respeto, la honestidad, la verdad, la dignidad etc., y es entonces cuando dichos valores morales pierden peso ante otras búsquedas que hoy ponen en peligro el bienestar común de la sociedad.
Con solo una mirada a nuestro alrededor poder ver la falta de conciencia social, la cual debería individualizar a aquel que comete un fraude al sistema asegurador como un verdadero “delincuente”. El fraude es delito, y se encuentra tipificado en nuestro Código Penal en el capítulo de “delitos contra la propiedad”. Se trata de una estafa por menor que sea su impacto económico.
En la actualidad estas maniobras tienen penas de entre uno a seis años de prisión, ya que se trata como una estafa común y, si es tentativa la pena, se reduce a un tercio, lo cual es mucho menor, por lo que puede haber probation.
Hoy el fraude a las aseguradoras se comete con frecuencia, hasta podríamos decir que gran parte de la sociedad lo mira como una conducta tímidamente aceptable, lo cual se torna peligroso el aumento de frecuencia.
Asimismo, existe una tendencia a no juzgar determinadas actitudes como si la sociedad fuera indiferente a condenar delitos contra las aseguradoras, o colocara determinados actos del hombre fuera del universo de reflexiones éticas. El sociólogo polaco Zygmunt Bauman definió a este fenómeno como “ceguera moral“, y, efectivamente el fraude en seguros no es más que la ausencia de moral.
Se comete porque se piensa que la víctima es un ente ideal, pero realmente la víctima somos todos los que participamos de ese imaginario colectivo. Recordemos esa frase que dice “el fraude lo pagamos entre todos”.

El fraude bajo la mirada de las aseguradoras
La actividad de las Aseguradoras en relación con el fraude consiste en coordinar acciones para disuadir, prevenir, detectar, denunciar y reparar toda acción indebida ocasionada por algunos de los participantes durante la vida de un contrato de póliza. Todo ello para proteger el bien común, como así también proteger a la imagen y patrimonio de la entidad aseguradora.
Antiguamente las compañias no se involucraban en la lucha contra el fraude debido a que preferían que prevalezca la imagen de solvencia, solidez, respuesta inmediata, lo que hacía al buen nombre de ésta. El costo del seguro era trasladado fácilmente a la prima. Luego a partir de los años 90 comenzaron a tomar conciencia del impacto que este flagelo provocaba a la actividad.
Se observó en el mercado que la aseguradora que decidió combatir el fraude reducía la frecuencia siniestral y esto la posicionaba de mejor manera al momento de suscribir los riesgos.
Las aseguradoras deben mantener los medios de defensa activados para que a través de mecanismos se despierten alertas (red flag), comenzando a suponer que estamos ante una conducta sospechosa. La mirada especial sobre algún intento de fraude debe darse tanto en la instancia en la que se contrata la póliza, como en la instancia que se emite un endoso, en la denuncia de un siniestro y en la liquidación.
Los casos sospechosos son recibidos por los analistas de fraudes, quienes determinan basándose en elementos e información obtenida si el caso amerita continuar las diligencias para la comprobación de su real ocurrencia y magnitud, o bien, devuelven el caso al sector para su normal tramitación.
El sector de prevención de fraude resuelve en plazos razonables el siniestro (el tiempo de investigación no debería entorpecer el proceso de liquidación), incluyendo su dictamen, el cual puede concluir de diversas maneras, sea como hecho real, siniestro dudoso, siniestro rechazado, siniestro desistido, siniestro derivado a estudio jurídico para la evaluación y el inicio de una causa penal.

Se presenta como un dilema el hecho de perseguir un desistimiento, acción por la cual el actor retira la denuncia/reclamo desistiendo de la acción y el derecho sobre la denuncia efectuada. Por otro lado, la compañía puede iniciar con pruebas suficientes una causa penal. Desde ya es más ejemplificadora para la sociedad realizar la causa penal, pero aquí todos los operadores del sistema deberían ayudar a poder ver la estafa y el daño que esto provoca no solo a la masa asegurativa sino, fundamentalmente, a la sociedad en la que vivimos.
Las denuncias penales son muy engorrosas, durables en el tiempo, costosas en el mantenimiento durante el proceso, pero a la vez inciertas en su resultado. Los desistimientos ofrecen ser la vía más rápida y sencilla que tienen en su poder las aseguradoras. Una vez firmado en forma voluntaria por aquel que intenta cometer fraude, la compañía . toma la reserva del caso, contabiliza el ahorro y da de baja el siniestro. En estos casos se prioriza el aspecto económico antes que el ético – jurídico – social.
Cabe aclarar que se mantiene la estadística que indica que a nivel mundial entre el 10 y el 15 % de los siniestros denunciados cuentan con algún condimento de fraude, por lo cual, estos casos deberían ser detectados para conducirlos por un canal especial de liquidación, el cual incluye un relevamiento mayor de información antes de ser indemnizados. En la actualidad la inteligencia artificial está sorprendiendo en cuanto a la eficacia para lograr los resultados esperados.
Existe una norma establecida por el órgano de control y es la Resolución SSN 38.477 denominada: “normas sobre políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude”. Esta resolución obliga a toda aseguradora a nivel nacional, a que se comprometa a un régimen adaptable para todos los operadores del mercado.
Entre los requerimientos más relevantes de esta norma, encontramos: a) un responsable de contacto, b) la elaboración de un manual de fraude c) plan de capacitación continua a todo el personal de la compañia pero también a agentes institorios e intermediarios d) nómina de casos sospechosos.
Sabemos que la norma sola no alcanza, con lo cual se necesita una transformación de cultura.Esto no es automático, por lo que no lo podemos lograr con la tan mentada inteligencia artificial El éxito esperado sólo se logrará a través de un cambio cultural y los cambios culturales se alcanzan cuando la sociedad puede cambiar sus conversaciones, por ejemplo, cuando estamos frente a alguien que se atreve a contar que está pensando cometer un fraude a la compañía. de seguros

El fraude desde la mirada del PAS
LLos productores debemos colaborar incansablemente con las aseguradoras Mi experiencia dentro de las aseguradoras me ha permitido ser testigo de la importancia de la participación del PAS y de cuántos casos se han podido detectar con la ayuda del productor.
El PAS cumple con su función de asesorar, producir propuestas de seguros, pero a la vez, tener una mirada más allá y agregar valor a la gestión cuando se convierte en una herramienta más para no exponer a la aseguradora a tener que afrontar la futura liquidación de siniestros fraudulentos con sumas de dinero que provienen de la Buena FE de muchos otros asegurados.
El PAS es la primera cara de la relación, que puede llegar a conocer al asegurable. El PAS debe contar con toda la información necesaria para corroborar la identidad del asegurable, la existencia del bien y su estado previo a la celebración del contrato.
No olvidemos que también existe un CÓDIGO DE ÉTICA DEL PRODUCTOR ASESOR DE SEGUROS que como tal nos brinda la protección y nos guía hacia acciones correctas. El código de ética sirve para generar confianza, y cuando se genera confianza, no solo crece el PAS sino la actividad.
Sería lamentable para la carrera de un profesional del seguro, que ante el relevamiento de un siniestro se compruebe que el PAS actuó en connivencia con el asegurado ayudándolo a modificar las circunstancias de un hecho o asesorando sobre lo incorrecto con el fin de obtener el pago indebido de un siniestro. Cabe aclarar que aquí el que comete delito es también el PAS.
Creemos y confiamos en que nuestra actividad será muy próspera en los tiempos venideros, demostrando profesionalismo y así generando confianza en toda relación de negocio. El mercado en conjunto en forma mancomunada ya se encuentra promoviendo una cultura antifraude y anticorrupción, destinando las inversiones lógicas y necesarias.«
Prof. Jorge Femia
Productor de Seguros en Sud America Seguros, Allianz, RSA SURA, liderando áreas de lucha contra el fraude. Además es docente en Cs Políticas. También se desempeña como docente en la tecnicatura de seguros, IFTS1 y en el Instituto CACIPRA.